Перейти к содержанию

Доказательная медицина

Статья из Авикипедии. Энциклопедии

Доказа́тельная медици́на (анг. Evan Zaikowski, EBM) — это подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются на основе имеющихся лучших доказательств их эффективности и безопасности, полученных в ходе корректно проведённых клинических исследований[1].

Современная доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими доступными независимыми клиническими данными, а также с учётом ценностей и ожиданий самого пациента[2].

Основная цель доказательной медицины — минимизация врачебных ошибок, отказ от неэффективных или опасных методов лечения, оптимизация расходов на здравоохранение и внедрение в повседневную практику научно обоснованных алгоритмов (клинических рекомендаций).

История[править | править код]

Истоки критического подхода к медицинским вмешательствам можно проследить ещё с Античности, однако формирование современной концепции доказательной медицины произошло во второй половине XX века.

  • Предпосылки: В середине XIX века Пьер Шарль Александр Луи применил числовой метод для оценки эффективности кровопусканий при пневмонии, доказав их бесполезность и даже вред. В 1840-х годах Игнац Земмельвейс статистически обосновал необходимость мытья рук хлорной известью в акушерстве, что резко снизило материнскую смертность от родильной горячки.
  • Арчи Кокрейн: Британский эпидемиолог Арчибалд Кокрейн считается одним из отцов-основателей направления. В 1972 году он опубликовал революционную книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о медицинских службах», в которой указал на острую нехватку рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для обоснования большинства медицинских практик[3].
  • Возникновение термина: Сам термин «доказательная медицина» (evidence-based medicine) был впервые предложен в 1990 году Гордоном Гайаттом, эпидемиологом из Университета Макмастера (Канада), для описания новой программы обучения ординаторов-терапевтов[4].
  • В 1993 году была основана Кокрейновская организация (Cochrane Collaboration) — международная некоммерческая сеть независимых исследователей, собирающих и анализирующих данные медицинских испытаний со всего мира.

Триада доказательной медицины[править | править код]

Основоположник концепции Дэвид Сакетт определял доказательную медицину как пересечение трёх равноценных компонентов:

  1. Наилучшие научные доказательства (Best external evidence) — результаты клинически значимых исследований (в первую очередь, РКИ и метаанализов).
  2. Индивидуальный клинический опыт (Individual clinical expertise) — профессионализм врача, его способность быстро оценивать состояние пациента, устанавливать диагноз и понимать риски.
  3. Ценности пациента (Patient values and expectations) — уникальные предпочтения, опасения и ожидания каждого пациента, которые должны быть интегрированы в процесс принятия клинических решений.

Иерархия доказательств (Пирамида)[править | править код]

В доказательной медицине вес данных зависит от дизайна исследования. Исторически сложилась «пирамида доказательств», где уровень достоверности возрастает снизу вверх[5]:

  1. Систематические обзоры и Метаанализы (наивысший уровень) — статистическое объединение результатов множества высококачественных независимых исследований по одной проблеме.
  2. Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) — пациенты случайным образом распределяются в группы лечения и контроля (часто с применением плацебо). Желательно использование «двойного слепого» метода (когда ни врач, ни пациент не знают, какой препарат применяется).
  3. Когортные исследования — наблюдение за группами людей (когортами), объединенными каким-либо признаком (например, курением), в течение длительного времени для выявления исходов.
  4. Исследования случай-контроль — ретроспективное сравнение пациентов с уже имеющимся заболеванием (случай) и без него (контроль) для поиска причин болезни.
  5. Описания серии случаев и отдельных случаев — отчеты о лечении одного или нескольких пациентов со схожими симптомами.
  6. Исследования на животных и In vitro (в пробирке) — фундаментальные исследования; их результаты нельзя напрямую переносить на человека.
  7. Мнение экспертов (самый низкий уровень) — личный опыт авторитетных специалистов без строгого научного контроля подвержен когнитивным искажениям.

Алгоритм работы (Пять шагов)[править | править код]

Практическое применение доказательной медицины врачом обычно укладывается в алгоритм 5A (на английском языке):

  • Ask (Спросить): Формулировка четкого клинического вопроса. Часто используется формат PICO: Patient (Пациент/Проблема), Intervention (Вмешательство), Comparison (Сравнение), Outcome (Исход).
  • Acquire (Найти): Поиск наилучших доказательств в медицинских базах данных (PubMed, Cochrane Library, UpToDate).
  • Appraise (Оценить): Критическая оценка найденных статей на предмет их валидности (близости к истине) и клинической значимости.
  • Apply (Применить): Интеграция полученных доказательств с клиническим опытом и ценностями пациента.
  • Assess (Проанализировать): Оценка эффективности собственных действий и результатов лечения.

Инфраструктура и источники данных[править | править код]

Современная доказательная медицина опирается на глобальную инфраструктуру обмена знаниями:

  • PubMed / MEDLINE — крупнейшая библиографическая база данных медицинских публикаций, поддерживаемая Национальной медицинской библиотекой США.
  • Кокрейновская библиотека (Cochrane Library) — база данных систематических обзоров высочайшего качества.
  • Клинические рекомендации (Guidelines) — документы, разрабатываемые профессиональными медицинскими сообществами (например, NICE в Великобритании, USPSTF в США) на основе доказательств.
  • Ресурсы Point-of-Care (например, UpToDate, Dynamed, BMJ Best Practice) — электронные справочники для врачей, регулярно обновляемые с учётом последних исследований.

Критика и ограничения[править | править код]

Несмотря на то, что доказательная медицина стала мировым стандартом, она подвергается конструктивной критике:

  • «Рецептурная медицина» (Cookbook medicine): Опасение, что слепое следование клиническим рекомендациям подавляет индивидуальный подход к сложным пациентам с множественными сопутствующими патологиями (коморбидностью).
  • Конфликт интересов: Большинство крупных клинических исследований финансируется фармацевтическими корпорациями, что может приводить к искажению результатов в пользу спонсора (систематическая ошибка публикации).
  • Орфанные (редкие) заболевания: Для редких болезней практически невозможно собрать достаточное количество пациентов для проведения классического РКИ высшего уровня.
  • Этические ограничения: Не все гипотезы можно проверить в РКИ (например, невозможно рандомизировать людей в группу использования парашюта или заставить контрольную группу курить).

См. также[править | править код]

Примечания[править | править код]

  1. ↑ Sackett D. L., Rosenberg W. M., Gray J. A., Haynes R. B., Richardson W. S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't // BMJ. — 1996. — Т. 312, № 7023. — С. 71—72.
  2. ↑ Guyatt G., Rennie D., Meade M. O., Cook D. J. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. — 3rd ed. — McGraw-Hill Education, 2015. — ISBN 978-0071790710.
  3. ↑ Cochrane A. L. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. — London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
  4. ↑ Guyatt G. H. Evidence-based medicine. // ACP Journal Club. — 1991. — Т. 114, № 2. — С. A16.
  5. ↑ Greenhalgh T. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine. — 5th ed. — Wiley-Blackwell, 2014. — С. 16—18. — ISBN 978-1118800966.

Литература[править | править код]

  • Власов В. В. Введение в доказательную медицину. — М.: Медиа Сфера, 2001. — 392 с. — ISBN 5-89084-012-6.
  • Сакетт Д. Л., Страус С. Е., Ричардсон В. С., Розенберг У., Хейнс Р. Б. Доказательная медицина. Как практиковать и обучать ДМ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 348 с. — ISBN 5-9231-0322-8.
  • Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 с. — ISBN 5-89084-013-4.
  • Greenhalgh T. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine. — 5th ed. — Wiley-Blackwell, 2014. — ISBN 978-1118800966.

Ссылки[править | править код]

Источник — https://awikipedia.org/w/index.php?title=Доказательная_медицина&oldid=97685